La aplicación del ultrasonido Doppler en Obstetricia ha determinado un avance importante en el cuidado de la salud fetal.la evaluación de las
arterias uterinas constituye una herramienta de utilidad
en el tamizaje de patologías del embarazo tales como
preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino,
desprendimiento de placenta y muerte fetal. El estudio
de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria
umbilical se utiliza rutinariamente en el manejo de
embarazos de alto riesgo con sospecha de hipoxia y
los cambios en la velocimetría de la arteria cerebral media son de utilidad en la evaluación de fetos con insuficiencia placentaria y anemia fetal. Finalmente mediante el estudio Doppler del sistema venoso fetal se detectan estados más avanzados de hipoxia fetal generalmente acompañados de acidemia e insuficiencia cardiaca.
Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas
Esta aplicación se ha convertido en un método de utilidad para la detección de pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia u otras complicaciones durante el embarazo.
Las arterias espiraladas sufren modificaciones durante la gestación, experimentando en la primera mitad del embarazo el proceso de invasión trofoblástica mediante el cual células del trofoblasto invaden sus paredes y reemplazan su capa muscular por tejido fibrinoide transformándolas en vasos de baja resistencia.
La forma de onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas varía entonces según el momento del embarazo en que se considere.
La evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas ha demostrado ser un método bastante adecuado para el tamizaje de pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y otras complicaciones asociadas.
La información más útil está relacionada con los valores predictivos negativos
relatados, que oscilan entre el 97 y el 99%.
Esto significa que, aproximadamente un 98% de las pacientes que muestren un Doppler normal de la arterias uterinas, no tendrán complicaciones durante la gestación.
relatados, que oscilan entre el 97 y el 99%.
Esto significa que, aproximadamente un 98% de las pacientes que muestren un Doppler normal de la arterias uterinas, no tendrán complicaciones durante la gestación.
La evaluación del índice de pulsatilidad de la arteria uterina predice mejor el desarrollo de preeclampsia asociada a RCIU que cada uno de estos trastornos de manera aislada y que la sensibilidad aumenta según la gravedad de le enfermedad, siendo esta expresada a través de la necesidad de parto a edades gestacionales más tempranas.
La implementación de un programa de tamizaje en la atención prenatal de rutina puede ser de utilidad en planificar la periodicidad del control ya que un índice de pulsatilidad aumentado en la onda de flujo de la arteria uterina se asocia con una probabilidad seis veces mayor de desarrollar complicaciones severas.
Evaluación mediante Doppler de la arteria umbilical.
Cuando se evalúa la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical, se está registrando indirectamente lo que está ocurriendo en la placenta.
Ante la detección mediante un estudio ultrasonográfico de una biometría fetal inadecuada para la edad gestacional, se debe determinar si la causa del bajo peso se puede atribuir a una insuficiencia placentaria que derive en un déficit de nutrientes y de oxígeno para el feto, esto es la presencia de una RCIU hipóxica de origen placentaria.
Se ha visto que, mediante el uso del Doppler de la arteria umbilical en embarazos de alto riesgo, se logra disminuir el número de internaciones antenatales, inducciones, sufrimiento fetal intraparto y operaciones cesáreas. Asimismo, se aprecia una tasa menor de encefalopatía hipóxica y una disminución de la mortalidad perinatal.
Sin embargo, el Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere beneficio materno ni fetal. Más concretamente, la evaluación Doppler de la arteria umbilical debe estar reservada a determinados pacientes. Entre las indicaciones más comunes se pueden enumerar: antecedentes obstétricos de riesgo (RCIU, parto prematuro, bajo peso para la edad gestacional), antecedentes maternos (hipertensión arterial, preeclampsia, trombofilias, nefropatías...) y patología del embarazo actual (bajo peso, preeclampsia, oligoamnios).
Evaluación mediante Doppler de la circulación cerebral fetal
El estudio mediante Doppler de la circulación del cerebro en el feto posee dos principales aspectos de interés. En primer lugar se ha desarrollado desde hace mucho tiempo y extensamente la evaluación de la redistribución de flujos en fetos con hipoxia y mas recientemente, se le ha dado un rol muy importante al estudio mediante Doppler de la arteria cerebral media en la evaluación de la anemia fetal.
Tanto la velocidad circulatoria como la resistencia de la arteria cerebral media varian durante el transcurso de la gestación.
El feto reacciona frente a la hipoxia modificando su gasto cardíaco, presión arterial y la distribución de sus flujos vasculares. Es sabido que ante la presencia de hipoxia en el feto se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la circulación cerebral y de otros parénquimas nobles.
Está demostrado que la circulación cerebral constituye uno de los primeros territorios en modificarse ante la instalación de un RCIU con hipoxia.
Existen estudios prospectivos que demuestran que el efecto de protección circulatoria del cerebro fetal alcanza su máxima intensidad 2 a 3 semanas antes de que aparezcan desaceleracion tardía en el monitoreo fetal. Estos hallazgos sugieren entonces que mediante la evaluación del Doppler de la arteria cerebral media se podría identificar a un grupo de pacientes de riesgo antes de que ocurran cambios mas severos.
La vasodilatación cerebral en el feto hipóxico no parece ser un signo ominoso, sino mas bien el reflejo de una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en situación de alerta efectuando una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Uso del Doppler de la arteria cerebral media en la predicción de la anemia fetal.
El manejo obstétrico de la anemia fetal, habitualmente consecuancia de la isoinmunización Rh, se encuentra fuertemente influenciado por un diagnóstico certero y precóz del estado anémico. La anemia fetal puede causar hidrops y muerte fetal desde muy temprano en el embarazo; sin embargo, la tasa de sobrevida de fetos con anemia superan el 90% si la condición es diagnosticada y tratada oportunamente.
El diagnóstico de anemia fetal ha sido efectuado clásicamente mediante procedimientos invasivos como son la espectrofotometría del líquido amniótico y la cordocentesis; la medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (VM/ACM) constituye un método certero para el diagnóstico de anemia fetal y que mediante esa metodología se pueden evitar el 70% de los procedimientos invasivos.
Se sabe que la anemia fetal aumenta el gasto cardíaco y disminuye la viscosidad de la sangre. Ambas condiciones determinan un incremento en la velocidad circulatoria de la sangre que puede ser fácilmente demostrable mediante la determinacion de la VM/ACM, también se demostró que cuando la anemia fetal se corrige los valores de VM/ACM se normalizan, de tal manera, este esstudio se ha convertido en el método de referencia para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, habiéndose reportado tasas de sensibilidad variables, entre el 73 y 100% con una especificidad entre el 71 y 80%.
